生命科学講座の受講をご希望の方はこちらのフォームよりお申し込みください。

※ 受講申し込みフォーム送信後、本人確認のため以下住所まで名前と学校名、学年がわかるものの写し(生徒手帳等で可)を8月23日(日)必着で送付してください。

送付先

〒956-8603
新潟市秋葉区東島265-1

新潟薬科大学
教育連携推進センター 宛て

お名前
フリガナ
性別
生年月日
学校名
学年
住所
連絡先電話番号
自宅
携帯
申し込み内容の確認・当日の送迎バス乗車確認などで使用することがあります。
メールアドレス
確認のため同じメールアドレスを2度ご入力ください
ご質問など
ご質問等がある場合はこちらにご記入ください。

アンケート(回答は任意です)

・本講座をどのように知りましたか?

複数選択可